Aanvraag aanmeldpakket cliëntportaal

Voorvoegsel(*)

Man
Vrouw

Voorletters(*)

Tussenvoegsels

Achternaam(*)

Straat en huisnummer(*)

Postcode(*)

Plaats(*)

E-mailadres

Ik ben een(*)

Cliënt bij WZH
Wettelijke vertegenwoordiger van een cliënt bij WZH De keuze ontbreekt.

Ik vraag een informatiepakket aan voor(*)

Thuiswonende cliënt
Cliënt die verblijft in een WZH woonzorgcentrum De keuze ontbreekt.

* Verplichte velden

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn gegevens door WZH om een aanmeldpakket ten behoeve van het WZH Cliëntportaal te ontvangen.

Ik ga akkoord met de voorwaarden(*)